Immer mehr Kinder und Jugendliche hadern mit ihrer Geschlechtlichkeit. Die Zahl der Neubetroffenen steigt rasant an. Zugleich fällt auf, dass, im Gegensatz zu früher, inzwischen insbesondere pubertäre Mädchen betroffen sind. Viele Betroffene weisen bemerkenswerterweise psychische (beispielsweise Depressionen oder Angststörungen) oder neurokognitive Begleiterkrankungen (Autismus-Spektrum-Störung) auf. Einige wollen dem Wunsch, beziehungsweise der Spannung, unter der sie leiden, so dringend Ausdruck verleihen, dass sie tatsächlich hormonelle oder operative Maßnahmen in Betracht ziehen. Die Frage nach den Ursachen scheidet die Geister. Einer der Gründe liegt in der medialen Präsenz durch die sozialen Medien, welche die Transidentität als Ausweg aus dem empfundenen Leid, der Einsamkeit und dem Ausgeschlossensein anbietet. Dies führt wiederum zur sozialen Ansteckung (ähnlich dem Werther-Effekt).
Neben der Problemanalyse besteht die Frage darin, wie den Kindern und Jugendlichen mit einer Geschlechtsidentitätsstörung geholfen werden kann. Eine Antwort formuliert die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) mit der neuen S2k-Leitlinie „Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie im Kindes- und Jugendalter“. Auf die Veröffentlichung ihres Entwurfs Anfang 2024 folgte eine angeregte, öffentliche Debatte über den Sinn und Nutzen einiger der angedachten Empfehlungen, welche vor allem durch den einige Wochen zuvor final veröffentlichten „Cass Review“ befeuert wurde. In Großbritannien führten die Erkenntnisse aus dem „Cass Review“ dazu, dass das dortige staatliche Gesundheitssystem (National Health Service, NHS) die zum „Gegengeschlecht“ hin bestätigenden Behandlungen deutlich beschränkte. Im Gegensatz dazu steht die neue S2k-Leitlinie unter Verdacht, die Abkehr vom biologischen Geschlecht hin zum „Wunschgeschlecht“ zu befürworten und zu fördern.
Eine Leitlinie ist ein Paket an Handlungsanweisungen, das die medizinische Entscheidungsfindung unterstützen soll. Sie hat über den Empfehlungscharakter hinaus eine gewisse bindende Kraft. Leitlinien sind ein essenzieller Bestandteil der sogenannten evidenzbasierten Medizin. Die Empfehlungen einer Leitlinie können zum Beispiel durch Studien oder Expertenmeinungen begründet werden. Idealerweise gibt es viele hochwertige Studien zu einem Thema. Das Gute an Studien ist, dass sie in gewisser Weise, auch wenn ihre Ergebnisse natürlich ebenfalls gedeutet werden müssen, relativierend auf die Meinung von Experten wirken können. Doch für manche Themen gibt es keine oder nur wenige Studien. Bei unserem Themenfeld ist es kompliziert, weil es zwar Studien gibt, diese aber häufig von niedriger Qualität sind. Wenn es an Studien mangelt, muss man sich vor allem auf Experten verlassen, die einem den Weg weisen. Eine konsensbasierte Leitlinie, also eine, deren Empfehlungen von Experten gemeinsam festgelegt wurden, ohne eine systematische Recherche und Analyse der vorliegenden Literatur (wie im Falle der uns interessierenden Leitlinie), ist in dem Sinne anfälliger für Einflüsse durch die persönlichen Meinungen der Experten. Diese schließen auch die Weltsicht und das Interesse der Experten ein.

Wegweisende deutsche Gesetzgebung

Zum einen muss man die Leitlinienentstehung zur Geschlechtsdysphorie bei Kindern und Jugendlichen im Lichte der rechtlichen Gegebenheiten sehen. In Deutschland gilt das „Gesetz zum Schutz von Kindern mit Varianten der Geschlechtsentwicklung vor nicht notwendigen Behandlungen (KonvBehSchG)“. Gemäß § 1 Absatz 1 KonvBehSchG heißt es: „Dieses Gesetz gilt für alle am Menschen durchgeführten Behandlungen, die auf die Veränderung oder Unterdrückung der sexuellen Orientierung oder der selbstempfundenen geschlechtlichen Identität gerichtet sind (Konversionsbehandlung).“
Als Konversionsbehandlung gelten jedoch nach Absatz 3 nicht „operative(n) medizinische(n) Eingriffe(n) oder Hormonbehandlungen, die darauf gerichtet sind, die selbstempfundene geschlechtliche Identität einer Person zum Ausdruck zu bringen oder dem Wunsch einer Person nach einem eher männlichen oder eher weiblichen körperlichen Erscheinungsbild zu entsprechen.“ Das heißt, dass der Gesetzgeber zwischen zwei Arten von Konversionen (also „Umwandlungen“) unterscheidet: Zum einen Umwandlungen, die den Körper verändern und zum anderen Umwandlungen, die das Denken verändern. Nach § 2 Absatz 1 ist es jedoch „untersagt, eine Konversionsbehandlung an einer Person durchzuführen, die unter 18 Jahre alt ist“, also beispielsweise an Kindern und Jugendlichen, deren „selbstempfundene geschlechtliche Identität“ nicht mit ihrem Körper in irgendeiner Art und Weise übereinstimmt.
Das Denken dieser Person
darf nicht geändert werden, der Körper hingegen schon,
weil damit – gemäß § 1 Absatz 3 – „die selbstempfundene geschlechtliche Identität einer Person zum Ausdruck [gebracht] oder dem Wunsch einer Person nach einem eher männlichen oder eher weiblichen körperlichen Erscheinungsbild” entsprochen werde. Durch dieses Gesetz wurde schon eine gewisse Zielrichtung der Behandlungsmöglichkeiten vorgegeben, weil die Behandlung mit der persönlichen Wahrnehmung des Individuums mitgehen müsse und sich ihrer nicht korrigierend entgegenstellen dürfe.
Außerdem steht es in einer Reihe mit dem 2024 in Kraft getretenen Gesetz über die… Selbstbestimmung in Bezug auf den Geschlechtseintrag (SBGG), welches gemäß § 1 Absatz 1 das Ziel hat, „1. die personenstandsrechtliche Geschlechtszuordnung und die Vornamenswahl von der Einschätzung dritter Personen zu lösen und die Selbstbestimmung der betroffenen Person zu stärken“. § 1 Absatz 2 betont zwar, dass medizinische „Maßnahmen (…) in diesem Gesetz nicht geregelt“ werden würden, jedoch zeigt die aktuelle Gesetzgebung die zeitgeistliche Windrichtung auf, in der die Leitlinienerstellung vollzogen wurde: Der Wille des Geistes hat Vorrang vor der natürlichen Konstitution des Körpers.

Deutschland auf Alternativkurs?

Im März 2024 wurde der Leitlinien-Entwurf öffentlich vorgestellt. Geplant war die Verabschiedung für den Juni 2024. Doch sie verzögerte sich noch ein ganzes Jahr. Das lag daran, dass während der letzten Monate der Fertigstellung und vor allem seit der Veröffentlichung des „Cass Reviews“ Kritik an den intendierten Empfehlungen aufkam. Der „Cass Review“ machte auf die schlechte Datenlage zur Geschlechtsdysphorie aufmerksam.
Den Empfehlungen des „Cass Review“ folgend entschied sich die NHS in England, deutlich restriktiver an den Einsatz von „Pubertätsblockern“ und „Geschlechtsangleichenden Hormonen“ (Cross-Sex-Hormones, CSH) heranzugehen. International sorgte der „Cass Review“ für eine kontroverse Debatte zum Status quo, der sich bis dato zuvorderst an den Empfehlungen der World Professional Association for Transgender Health orientiert hatte.
Diese Entwicklungen konnten auchin Deutschland nicht ignoriert werden und die Anerkennung der mangelhaften Datenbasis führte dazu, dass die am 16.12.2020 als S3-Stufe angemeldete Leitlinie auf S2k herabgestuft wurde. „S3“ hätte bedeutet, dass die Leitlinie mindestens die Hälfte ihrer Empfehlungen evidenzbasiert, das heißt mit Studien, hätte begründen müssen. Dieser hohe Standard konnte nicht gewährleistet werden. „S2k“ bedeutet, dass lediglich eine mehrheitliche Übereinstimmung von Experten für die Empfehlungen nötig ist.

Gesunde Jugendliche unumkehrbar behandeln?

Im Leitlinienreport erklären die Autoren der Leitlinie Folgendes:
„Darin (in der Leitlinienüberarbeitung, Anmerkung des Autors) sollte sich der mit der ICD-11 vollziehende Paradigmenwechsel zur Entpsychopathologisierung (Hervorhebung des Autors) nonkonformer Geschlechtsidentitäten (…)[ausdrücken]“.
Das entscheidende Stichwort ist die Entpsychopathologisierung. Durch sie werden die entscheidenden Wendungen der ICD-11, der internationalen Klassifikation von Krankheiten, gestellt. Gemäß der ICD-11 soll „Geschlechtsinkongruenz“ (GI), das Nicht-Übereinstimmen von biologischem Geschlecht und psychischer Geschlechtswahrnehmung, nicht mehr als psychische Störung gewertet werden, sondern nur noch als „mit der sexuellen Gesundheit zusammenhängende Umstände.“ Auch das DSM 5, das amerikanische psychiatrische Klassifikationssystem, vollzieht einen Wandel und will nun unter einer Geschlechtsdysphorie (GD) ein anhaltendes Leiden infolge einer GI mit Beeinträchtigung der psychischen Gesundheit verstehen.
Nach der neuen Konzeption ist eine GI per se also keine psychische Erkrankung mehr. Allein die GD als subjektives Leiden an einer GI ist krankheitswertig, obgleich sie natürlich immer noch keine Krankheit sein soll.
Übersetzt heißt das, dass ein Mensch „gesunderweise“ davon überzeugt sein kann, dass sein „eigentliches“ Geschlecht nicht mit dem körperlichen Geschlecht übereinstimmt.
Dieser Denkweise folgend können dann Maßnahmen, die den Körper hormonell oder operativ modifizieren, sinnvoll sein, weil sie dabei helfen würden, die Biologie an die „Realität“ anzugleichen – so die neue Sicht.
Da aber nur eine Krankheit invasiv mit Hormonen und Operationen behandelt werden darf, ist, wenn man dem eben genannten Ansatz folgen will, die Einführung einer „Krankheit“ nötig, die sich dann in einer GD, also einer GI plus Leidensdruck, zeigen soll.

Pubertätsblocker – nur ein Pausenknopf?

Ein probates Mittel zur Behandlung einer GD seien Pubertätsblocker. In der Leitlinie heißt es dazu:
„Die grundlegende Zielführung dahinter ist, den Hauptstressor des geschlechtsdysphorischen Leidensdruckes, also die fortschreitende Maskulinisierung bzw. Feminisierung des körperlichen Erscheinungsbildes, abzumildern. (…) Ein Ziel einer zeitlich begrenzten Pubertätsunterdrückung ist bei Jugendlichen häufig das Gewinnen von Zeit für einen geistigen Reife- und Reflexionsprozess, bevor eine Entscheidung für eine geschlechtsangleichende Hormonbehandlung getroffen werden kann (…).“
Des Weiteren werden Pubertätsblocker als „emotionale Entlastung“ angesehen, die Angst und Depressionen verbessern sollen. Einige gehen sogar so weit, davon zu sprechen, Leben zu retten, weil die Selbstmordrate gesenkt werden würde. Diese Leitlinienempfehlungen wollen wir im Folgenden untersuchen.
1. Unbeständigkeit des Transwunsches
Pubertätsblocker sollen der Leitlinie gemäß nur bei „persistierender“ GI/GD angewendet werden. Das Problem ist, dass offenbleibt, über welchen Zeitraum eine GI/GD anhalten muss, um als solche eingeschätzt zu werden. Sechs Monate? Zwölf Monate? Die Autoren gestehen selbst ein, dass sie sich an dieser Stelle nicht festlegen können.
Der Zeitfaktor ist dabei nur eine Schwäche der Diagnose. Eine weitere ist das Phänomen der „Geschlechtsunzufriedenheit“. Entscheidend für die Anerkennung dieses Phänomens durch die Leitlinienautoren war eine Studie von Rawee et al. (2024), die 2 700 Studienteilnehmer untersucht hat. Sie fanden heraus, dass eine „Geschlechtsunzufriedenheit“ (englisch gender non-contentedness) am häufigsten im Alter von elf Jahren auftritt. Die Häufigkeit nimmt dann im Verlauf des Alters ab. Sollte jemand eine Geschlechtsunzufriedenheit entwickelt haben, kann er drei verschiedene Verläufe nehmen.
1. Die Mehrheit (78 % der Stichprobe) hatte mit zunehmendem Alter keine weitere Geschlechtsunzufriedenheit
2. Die Geschlechtsunzufriedenheit nahm in der Jugendzeit ab – jedoch nicht mehr im Erwachsenenalter.
3. Bei einem sehr kleinen Teil (2 % der Stichprobe) nahm die Geschlechtsunzufriedenheit zu.
Das heißt, nur circa 2 % der untersuchten Kohorte zeigten in dieser Studie eine im Erwachsenenalter noch vorhandene beziehungsweise gesteigerte Geschlechtsunzufriedenheit und 98 % der untersuchten Kohorte zeigten diese Symptomatik im Erwachsenenalter nicht mehr. Die Autoren schlussfolgerten: „Genderinkongruenz, obwohl sie in der frühen Adoleszenz relativ häufig vorkommt, nimmt im Allgemeinen mit dem Alter ab und scheint mit einem schlechteren Selbstbild und einer schlechteren psychischen Gesundheit im Verlauf der Entwicklung verbunden zu sein.“ Diese Ergebnisse waren so überzeugend, dass die Leitlinienverfasser nicht umhin kamen, den Begriff, nachdem er im veröffentlichten Entwurf noch nicht enthalten war, in die Leitlinie mitaufzunehmen und diese Geschlechtsunzufriedenheit von einer „stabilen/persistierenden“ Ge­schlechts­- inkongruenz abzugrenzen.
Letztere komme „deutlich [seltener]“ vor und stelle nur „eine[n] kleinen Bruchteil der berichteten Häufigkeiten von Genderunzufriedenheit“ dar. Aber eben nur dieser Bruchteil der Geschlechtsunzufriedenen solle gegebenenfalls hormonell oder operativ behandelt werden. Problematisch sei nur, dass eine Geschlechtsunzufriedenheit sich mit einer „geschlechtsdysphorie-ähnliche[n] Symptomatik“ äußern könne. Hilfreiche Werkzeuge, wie Geschlechtsunzufriedenheit von einer vorübergehenden GD oder gar einer bleibenden GD abzugrenzen ist, sucht man in der Leitlinie jedoch vergeblich.
Dann gestehen die Leitlinienautoren außerdem ein, dass auch noch sichergestellt werden müsse, dass die Geschlechtsunzufriedenheit nicht von einer anderen Erkrankung (beispielsweise psychischer Genese) mitbedingt werde. Auch hier sucht man vergeblich nach hilfreichen Unterscheidungskriterien.
Doch selbst wenn die Unterscheidung zwischen einer Geschlechtsunzufriedenheit und einer Geschlechtsdysphorie getroffen werden könnte, kann die GD selbst nur vorübergehend sein. Auch hier muss die Leitlinie einräumen, dass „empirisch validierte Einzelkriterien für die Feststellung einer dauerhaften Stabilität/Persistenz der Genderinkongruenz beziehungsweise Genderdysphorie nach der von uns gesichteten Studienlage nicht vorliegen.“
Es liegt also am einzelnen Therapeuten, die Diagnose „persistierende GD“ zu stellen, und damit einhergehend die Transbehandlung unter anderem mit Pubertätsblockern zu beginnen. Da die Leitlinie keine Grenzen zieht oder ziehen kann, kann ein Therapeut potentiell frei handhaben, welche Therapie er einem Patienten mit möglicherweise persistierender GI/GD angedeihen lässt.
Obwohl eine Leitlinie eigentlich „Leitplanken“ für die klinische Praxis bieten sollte, scheinen diese hier so weit auseinander zu liegen, dass großspurig Entscheidungen für hormonelle oder operative Therapieverfahren getroffen werden können. In Anbetracht des weltanschaulichen Drucks in Richtung einer transaffirmativen Behandlung wird die GD wohl nur selten kritisch hinterfragt werden. Zumal bekannt ist, dass Kliniker lieber etwas tun, als nichts zu tun. Dieses Phänomen wird „action bias“ genannt – zu Deutsch: Handlungstendenz. Es ist die Tendenz, lieber „aktiv zu werden, auch wenn Abwarten beziehungsweise Nicht-Handeln eine gleichwertige oder bessere Alternative darstellen würde. Zudem tritt der action bias – im Gegensatz zum Unterlassungsfehler – in eher als unklar empfundenen Entscheidungssituationen auf.“ Die Leitlinienautoren eröffnen für diese Handlungstendenz einen weiten Raum.
2. Evidenzmangel der Transbehandlung
Problematisch ist auch die angenommene Wirksamkeit der Pubertätsblocker. Es gibt zwar Studien, die die Wirksamkeit der Pubertätsblocker untersuchen, doch wenn man diese systematisch zusammenfasst und analysiert, gerade wie es der „Cass Review“ oder Zepf et al. getan haben, fällt auf, dass der Großteil der Studien von sehr schlechter Qualität ist und nur sehr kärgliche Evidenz liefert. Das liegt zum einen daran, dass nicht mit einbezogen wird, wie sich diejenigen, die Pubertätsblocker einnehmen, auf lange Sicht entwickeln (keine „Follow-Up“-Daten). Zum anderen sind viele der Studien, die der Pubertätsblockade vermeintlich positive Wirkungen beziehungsweise wenig Nebenwirkungen bescheinigen, mit einer ganz anderen Zusammensetzung ihrer Untersuchungsgruppen (Population) beschäftigt. Nämlich mit denjenigen, die noch vor wenigen Jahren hauptsächlich eine GD entwickelt haben, nämlich junge, vor-pubertäre Jungen. Doch inzwischen haben wir es größtenteils mit pubertierenden Mädchen zu tun. Diese beiden Gruppen kann man nicht ohne weiteres zusammen betrachten und annehmen, dass beide Gruppen ähnlich auf dieselben Medikamente reagieren. Der „Cass Review“ kommt sogar zu folgendem Urteil:
„Die Rationale für eine frühzeitige Pubertätsunterdrückung bleibt unklar, da es nur schwache Evidenz bezüglich der Auswirkungen auf Geschlechtsdysphorie, psychische oder psychosoziale Gesundheit gibt. Die Auswirkungen auf die kognitive und psychosexuelle Entwicklung sind unbekannt.“
Dieses Problem ist eng verbunden mit dem nächsten Punkt.
3. Schädlichkeit der Transbehandlung
Die Leitlinienautoren führen selbst an, dass die Pubertätsblocker schwerwiegende Nebenwirkungen haben könnten. Sie schreiben: „Erfolgt eine Pubertätssuppression mittels GNRH-Analoga in einem frühen Pubertätsstadium, ist im Falle einer sich später nahtlos anschließenden geschlechtsangleichenden Hormonbehandlung meist eine dauerhafte Infertilität aufgrund ausbleibender Ausreifung der Gonaden und des Reproduktionstrakts die Folge, wobei die Oozygoten-/Spermatogonienreserve erhalten bleibt.“
Zudem haben die Medikamente Auswirkungen auf den Knochenstoffwechsel (Osteoporose-Entwicklung) und eine Untersuchung weist darauf hin, dass Hodenzellen bei Minderjährigen dauerhaft geschädigt werden könnten.
Trotzdem empfinden die Leitlinienautoren grundsätzlich die Pubertätsblocker als probate Mittel, um für Betroffene „Zeit zu gewinnen“, da es nicht nur positive Auswirkungen auf die Psyche der Kinder habe, sondern die Effekte auch reversibel seien, so als könne man die Pubertätsreifung kurz aus- und später wieder anschalten. Wäre der Nutzen nicht das Risiko wert? Ihre Ansicht sehen sie vor allem in einer Studie von de Vries et al. bestätigt, ignorieren jedoch neuere Studien, die den Nutzen infrage stellen oder gar Hinweise liefern, dass eine psychische Verschlechterung bei bis zu einem Drittel der Therapieempfänger eintrete.
Doch es bleibt noch eine Nebenwirkung, die selten als solche benannt wird. Denn verschiedene Studien belegen, dass „die überwiegende Mehrzahl der Jugendlichen, die eine Pubertätsblockade erhalten, ihre Transition später mit einer geschlechtsangleichenden Hormonbehandlung fortsetzen“. Diese erfolgt dann mit sogenannten Cross-Sex-Hormonen. Wer also anfängt, hört höchstwahrscheinlich nicht wieder auf. Das ist vor allem deshalb problematisch, da viele das Fortschreiten auf dem Weg der „Geschlechtsumwandlung“ im Nachhinein bereuen.
„Die möglichen gesundheitlichen Folgerisiken einer von Betroffenen im Nachhinein bereuten Entscheidung für eine medizinische Behandlung oder einer sich aus anderen Gründen als fehlindiziert herausstellenden Behandlung sind demnach gegenüber Gesundheitsrisiken abzuwägen, die sich bei einem Aufschub oder Nicht-Einleiten einer medizinischen Behandlung ergeben können.“ Aber in dieser Hinsicht ist der Therapeut auf sich gestellt. Doch nicht nur der Therapeut, vor allem das Kind, das sich in der Situation entscheiden muss, weil es gefragt wird: „Was wünschst Du Dir?“
4. Zielverfehlung der Transbehandlung
Die Autoren meinen, dass der Nutzen trotzdem die Risiken überwiegen würde und trotz der schlechten Evidenzbasis Schlimmeres verhindert werden könne. Claudia Wiesemann, eine Mitautorin, meint, dass die Verweigerung der Pubertätsblockade „aus Sorge vor Nebenwirkungen, (…) medizinisch und ethisch unangemessen (sei). Im Vergleich zu der Krisensituation sind die Nebenwirkungen einer Pubertätsblockade für die Betroffenen in aller Regel unerheblich.“
Doch ein positiver Effekt der Pubertätsblocker auf die mentale Gesundheit konnte nicht nachgewiesen werden. Aber vielleicht kann zumindest die Suizidalität gesenkt werden – Pubertätsblocker als Lebensretter also?
Nach einer finnischen Registerstudie, die knapp 20 Jahre Daten ausgewertet hat, kann auch davon nicht ausgegangen werden. Die Autoren zeigten, dass medizinische Maßnahmen im Sinne einer „medizinischen Geschlechtsangleichung“ hormoneller oder auch chirurgischer Natur keinerlei Einfluss auf das Suizidrisiko der Betroffenen hatten. Sie stellten vielmehr fest, dass psychiatrische Erkrankungen im Allgemeinen für höhere Sterbe- und Suizidraten im Kindes- und Jugendalter begünstigen, die ja mit dem Auftreten von GI/GD vergesellschaftet sind.
Zu dem gleichen Ergebnis kam auch der „Cass Review“: „Es ist gut dokumentiert, dass Kinder und junge Menschen mit Geschlechtsdysphorie ein erhöhtes Suizidrisiko haben, jedoch scheint das Suizidrisiko mit dem anderer junger Menschen vergleichbar zu sein, die mit ähnlich belastenden psychischen und psychosozialen Herausforderungen konfrontiert sind.“ Zusammengefasst lässt sich also sagen, dass Pubertätsblocker die Problematik nicht verbessern. Im Gegenteil: Sie verstärken das Leid und treiben die Jugendlichen weiter Richtung fortgesetzter Transbehandlung.

Weg zum „Gegengeschlecht“?

Als nächsten möglichen Schritt der „Behandlung“ bei GI/GD empfiehlt die Leitlinie eine „geschlechtsangleichende Hormonbehandlung“ – wie sie es nennen. Damit sind CSH gemeint. Der Begriff „geschlechtsangleichend“ suggeriert, dass die Hormone (und auch spätere operative Eingriffe) das „eigentliche“ Geschlecht enthüllen könnten, das real – wenn auch nur unter dem Mantel des „zugewiesenen“ Geschlechts verborgen – vorliegt und nicht imaginiert wird.
Die S2k-Autoren werfen einen trügerischen Wortmantel um
die faktische Überflutung eines biologisch gesunden Körpers
mit gegengeschlechtlichen
Hormonen.
Zudem sind CSH nicht einfach eine weitere Option, sondern quasi der logische nächste Schritt nach der Pubertätsblockade, der von einem großen Teil derjenigen gegangen wird, die zuvor mit Pubertätsblockern begonnen haben.
An sich gilt für CSH auch das, „was im Artikel bereits für Pubertätsblocker dargestellt wurde – vor allem die schlechte Evidenzbasis. Obwohl sie einige Studien diskutieren und darauf verweisen, dass diese positive Effekte von CSH bestätigen würden, lassen sie neuere systematische Übersichtsarbeiten aus, die diese Effekte anzweifeln. Auch hier fehlt es schlicht und ergreifend an Evidenz. Dies bestätigt die im Mai 2024 abgehaltene Versammlung der Bundesärztekammer, die erfreulicherweise zu folgendem Urteil über Pubertätsblocker und CSH kommt. Diese Aussage trifft den Kern:
„Die aktuelle medizinische Evidenzlage besagt klar und eindeutig, dass pubertätsblockierende Medikamente (PB), gegengeschlechtliche Hormonbehandlungen (mit sog. Cross-Sex-Hormonen, CSH) und auch geschlechtsverändernde Operationen (z. B. Mastektomien) verbessern bei Minderjährigen mit GI/GD nicht die GI-/GD-Symptomatik und auch nicht die psychische Gesundheit. Es handelt sich um irreversible Eingriffe in den menschlichen Körper bei physiologisch primär gesunden Minderjährigen, die hierfür bei fehlender Evidenz für derartige Maßnahmen kein informiertes Einverständnis geben können. (…) Bei der bestehenden Evidenzlage zur Behandlung der GI/GD muss die Sorge um das Kindeswohl überwiegen.“
Deshalb empfiehlt die Bundesärztekammer, Pubertätsblocker und CSH erst „nach abgeschlossener medizinischer und insbesondere psychiatrischer Diagnostik und Behandlung eventueller psychischer Störungen“ zu gestatten.

Fazit

Durch die Ausführungen haben sich zwei Kernprobleme der Leitlinie herauskristallisiert. Die Leitlinie verfügt weder über Evidenz noch über Konsens! Symbolisch für den Mangel an Evidenz steht die Abstufung des Leitliniengrades auf S2k, da für die Kategorie S3 50 % der Empfehlungen evidenzbasiert hätten sein müssen. Wenn es keine Evidenz gibt, bleibt nur der Konsens. Das Problem des Konsenses: Er kann von der uns (noch) unbekannten Realität abweichen, der wir uns mit Evidenz versuchen anzunähern. Doch die deutsche konsensbasierte Leitlinie hat noch ein weiteres Problem mit dem Konsens. International wird inzwischen unterschiedlich auf die Frage des Umgangs mit dem Problem der Geschlechtsunzufriedenheit geantwortet. Es gibt also keinen umfassenden Konsens – weder national noch international – was die verschiedenen Ansätze zur Behandlung geschlechtsunzufriedener Kinder zeigen.
Deshalb fordern wir als CDK die Ärzteschaft auf, wieder zum bewährten Grundsatz zurückzukehren: Zuerst nicht schaden! Oder mit der berühmten lateinischen Sentenz: Primum non nocere! Umso erschreckender ist der Fakt, dass eine solche Leitlinie überhaupt formuliert wird. Es zeigt einmal mehr, dass an dieser Stelle nicht primär vorurteilsfrei und wissenschaftlich abgewogen wird, sondern ideologische Vorstellungen Einzug erhalten.
Doch welche Konsequenzen ergeben sich daraus? Als Christen stehen wir dafür ein, die Geschlechtlichkeit des Menschen als intimste Seinsbeschaffenheit zu betrachten, die Gott selbst ihm zugewiesen hat (vergleiche Psalm 139,13–18). Als Eltern stellt uns das in die Verantwortung, unsere Kinder vor diesem zerstörerischen Trend zu schützen, indem wir síe umstandslos lieben und beständig für sie beten. Dafür ist es unerlässlich, dass unsere Kinder einen großen Teil unserer Zeit und Aufmerksamkeit bekommen. Es ist unerlässlich, dass wir ihnen ein gesundes Verhältnis zur Verwendung digitaler und sozialer Medien lehren und ihnen Leitplanken setzen, sodass sie nicht sich selbst überlassen sind. Insbesondere sollten wir ihnen einschärfen, dass das Internet aufgrund seiner übersexualisierten bis hin zu pornografischen Inhalte großes Gefahrenpotential mit sich bringt, welches wir nicht unterschätzen dürfen. Als Eltern sind wir der optimale Halt für unsere Kinder, um ihre psychische Gesundheit zu bewahren. Doch nicht nur wir, auch die Gemeinde, die ein von Gott genial erdachtes schützendes Umfeld für Kinder bietet, in dem sie mit Gleichaltrigen aufwachsen können und in dem sie sich gegenseitig biblisch ermutigen und beistehen können, ist ein wichtiger Anker.
So können wir vorbeugen, dass unsere Kinder jemals in eine Situation kommen, in der sie denken, dass sie ihre Geschlechtlichkeit hinterfragen müssten. Sollte diese Situation bei dem einen oder anderen vorliegen, ist es unerlässlich, dem betroffenen Kind realitätsbezogen beizustehen, indem auf Gott, den Geber aller guten Gaben (vergleiche Jakobus 1,17), auf seinen guten Plan hin- und von der individuellen Problemsituation weggewiesen wird (vergleiche Psalm 4). In den meisten Fällen verflüchtigt sich der Transwunsch mit Ende der Pubertät, vorausgesetzt, es wird keine medizinische „Behandlung” begonnen. Hier sei auch auf den Blog „Transteens-Sorge-berechtigt“ zur differenzierten Lektüre verwiesen. Er stammt von einer Interessengemeinschaft von Eltern mit genderunsicheren oder -dysphorischen Jugendlichen und jungen Erwachsenen, der sich kritisch mit den genderaffirmativen Tendenzen des Zeitgeistes auseinandersetzt.
Gott möge uns bei dieser herausfordernden Aufgabe beistehen.

[1] C. J. Bachmann, Y. Golub, J. Holstiege und F. Hoffmann, „Gender identity disorders among young people in Germany: prevalence and trends, 2013–2022. An analysis of nationwide routine insurance data“, Dtsch. Ärztebl. Int., Mai 2024, doi: 10.3238/arztebl.m2024.0098; N. M. De Graaf, G. Giovanardi, C. Zitz und P. Carmichael, „Sex Ratio in Children and Adolescents Referred to the Gender Identity Development Service in the UK (2009–2016)“, Arch. Sex. Behav., Bd. 47, Nr. 5, Art. Nr. 5, Juli 2018, doi: 10.1007/s10508-018-1204-9.
[2] R. Kaltiala-Heino, M. Sumia, M. Työläjärvi und N. Lindberg, „Two years of gender identity service for minors: overrepresentation of natal girls with severe problems in adolescent development“, Child Adolesc. Psychiatry Ment. Health, Bd. 9, Nr. 1, Art. Nr. 1, Dez. 2015, doi: 10.1186/s13034-015-0042-y.
[3] A. Korte und V. Tschuschke, „Sturm und Drang im Würgegriff der Medien – Die Leiden der jungen Generation am eigenen Geschlecht“, Z. Für Kinder- Jugendpsychiatrie Psychother., Bd. 51, Nr. 5, Art. Nr. 5, Sep. 2023, doi: 10.1024/1422-4917/a000944.
[4] Ebd.
[5] H. Cass, „Independent review of gender identity services for children and young people: Final report“. 2024. Zugegriffen: 23. Juli 2025. [Online]. Verfügbar unter: https://cass.independent-review.uk/home/publications/final-report/
[6] AWMF, „Deutsches Instrument zur methodischen Leitlinien-Bewertung (DELBI). Fassung 2005/2006 + Domäne 8 (2008)“. 2008.
[7] F. D. Zepf, „Gemeinsame Kommentierung des aktuellen Entwurfs der neuen S2k-Leitlinie ‚Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie im Kindes- und Jugendalter‘“. [Online]. Verfügbar unter: https://www.zi-mannheim.de/fileadmin/user_upload/downloads/forschung/KJP_downloads/Gemeinsame_Kommentierung_Leitlinienentwurf_S2k-240521.pdf; Bundesärztekammer, „Änderung der Geschlechtsidentität bei Minderjährigen“. 2024. [Online]. Verfügbar unter: https://segm.org/sites/default/files/BIc128.pdf; Bundesärztekammer, „Behandlung einer Geschlechtsdysphorie bei Minderjährigen“. 2024. [Online]. Verfügbar unter: https://128daet.baek.de/data/media/BIc48.pdf; A. Korte, Hinter dem Regenbogen: Entwicklungspsychiatrische, sexual- und kulturwissenschaftliche Überlegungen zur Genderdebatte und zum Phänomen der Geschlechtsdysphorie bei Minderjährigen, 1. Aufl. Stuttgart: W. Kohlhammer GmbH, 2024.
[8] Deutsches Ärzteblatt, „Neue S2k-Leitlinie zu Geschlechts­inkongruenz und -dysphorie im Kindes- und Jugendalter vorgestellt“, Deutsches Ärzteblatt. Zugegriffen: 30. Mai 2025. [Online]. Verfügbar unter: https://www.aerzteblatt.de/news/neue-s2k-leitlinie-zu-geschlechtsinkongruenz-und-dysphorie-im-kindes-und-jugendalter-vorgestellt-44b85ae7-29c6-4569-bcd5-aa3bb37c432a
[9] G. Romer und M. Wiech, „Leitlinienreport Zur AWMF-Leitlinie Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie im Kindes- und Jugendalter – Diagnostik und Behandlung“. 2025. Zugegriffen: 30. Mai 2025. [Online]. Verfügbar unter: https://register.awmf.org/assets/guidelines/028-014m_S2k_Geschlechtsinkongruenz-Geschlechtsdysphorie-Kinder-Jugendliche-Diagnostik-Behandlung_2025-03_1.pdf, S. 7.
[10] WHO, „Gender incongruence and transgender health in the ICD“. Zugegriffen: 1. Juni 2025. [Online]. Verfügbar unter: https://www.who.int/standards/classifications/frequently-asked-questions/gender-incongruence-and-transgender-health-in-the-icd
[11] AWMF, „Diagnostik und Behandlung von Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie im Kindes- und Jugendalter (AWMF-Registernummer 028-014)“. 2025. [Online]. Verfügbar unter: https://register.awmf.org/assets/guidelines/028-014l_S2k_Geschlechtsinkongruenz-Geschlechtsdysphorie-Kinder-Jugendliche_2025-06.pdf, S. 241.
[12] Ebd., S. 178.
[13] P. Rawee, J. G. M. Rosmalen, L. Kalverdijk, und S. M. Burke, „Development of Gender Non-Contentedness During Adolescence and Early Adulthood“, Arch. Sex. Behav., Bd. 53, Nr. 5, Art. Nr. 5, Mai 2024, doi: 10.1007/s10508-024-02817-5.
[14] Ebd.
[15] AWMF, „Diagnostik und Behandlung von Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie im Kindes- und Jugendalter (AWMF-Registernummer 028-014)“. 2025. [Online]. Verfügbar unter: https://register.awmf.org/assets/guidelines/028-014l_S2k_Geschlechtsinkongruenz-Geschlechtsdysphorie-Kinder-Jugendliche_2025-06.pdf, S. 74.
[16] Ebd., S. 100.
[17] Ebd., S. 51.
[18] Ebd., S. 196.
[19] Ebd., S. 74.
[20] Ebd., S. 188.#
[21] M. Wirtz, „action bias im Dorsch Lexikon der Psychologie“. Zugegriffen: 31. Mai 2025. [Online]. Verfügbar unter: https://dorsch.hogrefe.com/stichwort/action-bias
[22] SEGM, „Deutsche Leitlinie für die Diagnose und Behandlung von Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie im Kindes- und Jugendalter“. 2025. Zugegriffen: 23. Juli 2025. [Online]. Verfügbar unter: https://transteens-sorge-berechtigt.net/images/pdfs/20250326_SEGM-Analyse_S2k-LL_GI-GD.pdf, S. 8.
[23] H. Cass, „Independent review of gender identity services for children and young people: Final report“. 2024. Zugegriffen: 23. Juli 2025. [Online]. Verfügbar unter: https://cass.independent-review.uk/home/publications/final-report/
[24] AWMF, „Diagnostik und Behandlung von Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie im Kindes- und Jugendalter (AWMF-Registernummer 028-014)“. 2025. [Online]. Verfügbar unter: https://register.awmf.org/assets/guidelines/028-014l_S2k_Geschlechtsinkongruenz-Geschlechtsdysphorie-Kinder-Jugendliche_2025-06.pdf, S. 243
[25] Ebd., S. 247.
[26] V. Murugesh u. a., „Puberty Blocker and Aging Impact on Testicular Cell States and Function“, 27. März 2024. doi: 10.1101/2024.03.23.586441
[27] AWMF, „Diagnostik und Behandlung von Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie im Kindes- und Jugendalter (AWMF-Registernummer 028-014)“. 2025. [Online]. Verfügbar unter: https://register.awmf.org/assets/guidelines/028-014l_S2k_Geschlechtsinkongruenz-Geschlechtsdysphorie-Kinder-Jugendliche_2025-06.pdf, S. 195
[28] AWMF, „Diagnostik und Behandlung von Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie im Kindes- und Jugendalter (AWMF-Registernummer 028-014)“. 2025. [Online]. Verfügbar unter: https://register.awmf.org/assets/guidelines/028-014l_S2k_Geschlechtsinkongruenz-Geschlechtsdysphorie-Kinder-Jugendliche_2025-06.pdf.
[29] W. C. Hembree u. a., „Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline“, J. Clin. Endocrinol. Metab., Bd. 102, Nr. 11, Art. Nr. 11, Nov. 2017, doi: 10.1210/jc.2017-01658.
[30] F. D. Zepf u. a., „Beyond NICE: Aktualisierte systematische Übersicht zur Evidenzlage der Pubertätsblockade und Hormongabe bei Minderjährigen mit Geschlechtsdysphorie“, Z. Für Kinder- Jugendpsychiatrie Psychother., Bd. 52, Nr. 3, Art. Nr. 3, Mai 2024, doi: 10.1024/1422-4917/a000972, S. 167–187; J. Taylor u. a., „Interventions to suppress puberty in adolescents experiencing gender dysphoria or incongruence: a systematic review“, Arch. Dis. Child., S. s33–s47, Apr. 2024, doi: 10.1136/archdischild-2023-326669; A. Miroshnychenko u. a., „Puberty blockers for gender dysphoria in youth: A systematic review and meta-analysis“, Arch. Dis. Child., Bd. 110, Nr. 6, Art. Nr. 6, Juni 2025, doi: 10.1136/archdischild-2024-327909.
[31] P. Carmichael u. a., „Short-term outcomes of pubertal suppression in a selected cohort of 12 to 15 year old young people with persistent gender dysphoria in the UK“, PLOS ONE, Bd. 16, Nr. 2, Art. Nr. 2, Feb. 2021, doi: 10.1371/journal.pone.0243894; S. McPherson und D. E. P. Freedman, „Psychological Outcomes of 12–15-Year-Olds with Gender Dysphoria Receiving Pubertal Suppression in the UK: Assessing Reliable and Clinically Significant Change“, J. Sex Marital Ther., Bd. 50, Nr. 3, Art. Nr. 3, Apr. 2024, doi: 10.1080/0092623X.2023.2281986
[32] AWMF, „Diagnostik und Behandlung von Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie im Kindes- und Jugendalter (AWMF-Registernummer 028-014)“. 2025. [Online]. Verfügbar unter: https://register.awmf.org/assets/guidelines/028-014l_S2k_Geschlechtsinkongruenz-Geschlechtsdysphorie-Kinder-Jugendliche_2025-06.pdf, S. 163.
[33] Ebd. S. 34.
[34] Deutsches Ärzteblatt, „Neue S2k-Leitlinie zu Geschlechts­inkongruenz und -dysphorie im Kindes- und Jugendalter vorgestellt“, Deutsches Ärzteblatt. Zugegriffen: 30. Mai 2025. [Online]. Verfügbar unter: https://www.aerzteblatt.de/news/neue-s2k-leitlinie-zu-geschlechtsinkongruenz-und-dysphorie-im-kindes-und-jugendalter-vorgestellt-44b85ae7-29c6-4569-bcd5-aa3bb37c432a
[35] S.-M. Ruuska, K. Tuisku, T. Holttinen, und R. Kaltiala, „All-cause and suicide mortalities among adolescents and young adults who contacted specialised gender identity services in Finland in 1996–2019: a register study“, BMJ Ment Health, Bd. 27, Nr. 1, Art. Nr. 1, Jan. 2024, doi: 10.1136/bmjment-2023-300940.
[36] H. Cass, „Independent review of gender identity services for children and young people: Final report“. 2024. Zugegriffen: 23. Juli 2025. [Online]. Verfügbar unter: https://cass.independent-review.uk/home/publications/final-report/, S. 186.
[37] D. M. Tordoff, J. W. Wanta, A. Collin, C. Stepney, D. J. Inwards-Breland, und K. Ahrens, „Mental Health Outcomes in Transgender and Nonbinary Youths Receiving Gender-Affirming Care“, JAMA Netw. Open, Bd. 5, Nr. 2, Art. Nr. 2, Feb. 2022, doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.0978; D. Chen u. a., „Psychosocial Functioning in Transgender Youth after 2 Years of Hormones“, N. Engl. J. Med., Bd. 388, Nr. 3, Art. Nr. 3, Jan. 2023, doi: 10.1056/NEJMoa2206297.
[38] J. F. Ludvigsson, J. Adolfsson, M. Höistad, P.-A. Rydelius, B. Kriström, und M. Landén, „A systematic review of hormone treatment for children with gender dysphoria and recommendations for research“, Acta Paediatr., Bd. 112, Nr. 11, Art. Nr. 11, 2023, doi: 10.1111/apa.16791; F. D. Zepf u. a., „Beyond NICE: Aktualisierte systematische Übersicht zur Evidenzlage der Pubertätsblockade und Hormongabe bei Minderjährigen mit Geschlechtsdysphorie“, Z. Für Kinder- Jugendpsychiatrie Psychother., Bd. 52, Nr. 3, Art. Nr. 3, Mai 2024, doi: 10.1024/1422-4917/a000972; J. Taylor, A. Mitchell, R. Hall, T. Langton, L. Fraser, und C. E. Hewitt, „Masculinising and feminising hormone interventions for adolescents experiencing gender dysphoria or incongruence: a systematic review“, Arch. Dis. Child., Bd. 109, Nr. Suppl 2, Art. Nr. Suppl 2, Nov. 2024, doi: 10.1136/archdischild-2023-326670; A. Miroshnychenko u. a., „Gender affirming hormone therapy for individuals with gender dysphoria aged <26 years: a systematic review and meta-analysis“, Arch. Dis. Child., Bd. 110, Nr. 6, Art. Nr. 6, Juni 2025, doi: 10.1136/archdischild-2024-327921.
[39] H. Cass, „Independent review of gender identity services for children and young people: Final report“. 2024. Zugegriffen: 23. Juli 2025. [Online]. Verfügbar unter: https://cass.independent-review.uk/home/publications/final-report/
[40] Bundesärztekammer, „Behandlung einer Geschlechtsdysphorie bei Minderjährigen“. 2024. [Online]. Verfügbar unter:https://128daet.baek.de/data/media/BIc48.pdf; Deutsches Ärzteblatt, „Einsatz von Pubertätsblockern und Hormontherapien stärker abwägen“, Deutsches Ärzteblatt. Zugegriffen: 21. November 2024. [Online]. Verfügbar unter: https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/151391/Einsatz-von-Pubertaetsblockern-und-Hormontherapien-staerker-abwaegen
[41] ebd.
[42] AWMF, „Systematische Evidenzbasierung: Einführung | Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V.“ Zugegriffen: 1. Juni 2025. [Online]. Verfügbar unter: https://www.awmf.org/regelwerk/systematische-evidenzbasierung-einfuehrung
[43] F. D. Zepf, „Gemeinsame Kommentierung des aktuellen Entwurfs der neuen S2k-Leitlinie ‚Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie im Kindes- und Jugendalter‘“. [Online]. Verfügbar unter: https://www.zi-mannheim.de/fileadmin/user_upload/downloads/forschung/KJP_downloads/Gemeinsame_Kommentierung_Leitlinienentwurf_S2k-240521.pdf; Bundesärztekammer, „Änderung der Geschlechtsidentität bei Minderjährigen“. 2024. [Online]. Verfügbar unter: https://segm.org/sites/default/files/BIc128.pdf; Bundesärztekammer, „Behandlung einer Geschlechtsdysphorie bei Minderjährigen“. 2024. [Online]. Verfügbar unter: https://128daet.baek.de/data/media/BIc48.pdf; A. Korte, Hinter dem Regenbogen: Entwicklungspsychiatrische, sexual-und kulturwissenschaftliche ÜberleguWngen zur Genderdebatte und zum Phänomen der Geschlechtsdysphorie bei Minderjährigen, 1. Aufl. Stuttgart: W. Kohlhammer GmbH, 2024
[44] H. Cass, „Independent review of gender identity services for children and young people: Final report“. 2024. Zugegriffen: 23. Juli 2025. [Online]. Verfügbar unter: https://cass.independent-review.uk/home/publications/final-report/
[45] Transteens-Sorge-berechtigt, „BLOG – TransTeens · Sorge · berechtigt (TTSB)“. Zugegriffen: 31. Mai 2025. [Online]. Verfügbar unter: https://transteens-sorge-berechtigt.net/