Psychopharmaka – Nutzen und Risiken

Autor: Dr. rer. nat. Martin Schumacher

Psychopharmaka sind ganz allgemein Stoffe (Chemikalien oder Pflanzenextrakte), die eine erwünschte Wirkung auf die Psyche ausüben. Wikipedia definiert Psychopharmaka folgendermaßen: „Ein Psychopharmakon ist eine psychoaktive Substanz, die als Arzneistoff genutzt wird. Sie beeinflusst die neuronalen Abläufe im Gehirn und bewirkt dadurch eine Veränderung der psychischen Verfassung“.1 Alle Psychopharmaka beeinflussen einen oder mehrere neurochemische Vorgänge im Gehirn. Dieses reagiert, indem es sich an den durch das Medikament hervorgerufenen neuen Zustand anpasst und ihn zu kompensieren versucht. Die Wirkung von Psychopharmaka kann von den Betroffenen durchaus als hilfreich empfunden werden. Diese subjektiv empfundene Wirkung setzt sich aus mehreren Komponenten zusammen. Alle Substanzen haben einen beträchtlichen Placeboeffekt und viele psychische Leiden eine natürliche Heilungstendenz, die beide fälschlicherweise auch der Wirkung des Medikaments zugeschrieben werden können.

*PP = Psychopharmaka

In der Tabelle (siehe oben) werden zwei verschiedene Modelle der Wirkungsweise von Psychopharmaka vorgestellt. 2 Das wirkstoffzentrierte Modell beschreibt meiner Meinung nach die wissenschaftlichen Beobachtungen zutreffender.

1. Gegenüberstellung von zwei Modellen der Wirkungsweise von Psychopharmaka

Die Begriffe Antidepressivum und Antipsychotikum (früher: Neuroleptikum) suggerieren, dass diese Medikamente gezielt gegen Depressionen beziehungsweise Psychosen wirken. Dies ist aber nicht der Fall. Sie wirken unspezifisch und auch nicht bei jeder Depression beziehungsweise Psychose (zum Beispiel, wenn diese durch eine körperliche Krankheit verursacht ist). Sie werden auch bei vielen anderen psychiatrischen Krankheitsbildern eingesetzt. Die Entdeckung der Neurotransmitter und das Verständnis der pharmakologischen Wirkmechanismen der Psychopharmaka führten zur Formulierung der Serotonin- Hypothese der Depression und der Dopamin- Hypothese der Schizophrenie, die gerne zur Erklärung dieser psychischen Störungen gebraucht werden. Diese Hypothesen sind jedoch keine wissenschaftlich fundierten Fakten, sondern nur grobe Erklärungsmodelle, die von den meisten Experten nicht mehr vertreten werden. So bezeichnet ein bekannter deutscher Psychiater und Depressionsexperte die Serotonin-Hypothese der Depression als „das Märchen vom Serotoninmangel“.3 Die tatsächlichen Ursachen psychischer Störungen sind offensichtlich wesentlich komplexer als die genannten einfachen Hypothesen und es gibt bis heute keine allgemein anerkannten Modelle und Erklärungen. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass Psychopharmaka psychische Störungen nicht im Sinne einer heilenden Wirkung beeinflussen, sondern eher eine unspezifische Unterdrückung von Symptomen bewirken. In dieser Hinsicht kann man sie mit Medikamenten wie Aspirin® oder Ibuprofen zur Behandlung von Fieber oder Schmerzen vergleichen.

2. Die Verschreibungspraxis von Psychopharmaka

Im Jahr 2021 wurden in der Bundesrepublik Deutschland 2,5 Milliarden Tagesdosen Psychopharmaka verordnet.4 Gemessen an der Zahl der Verordnungen (Rezepte) in der Bundesrepublik Deutschland standen diese Präparate im selben Jahr an dritter Stelle. Diese Zahlen deuten auf eine ernsthafte Problematik hin. Wenn man bedenkt, dass es vor 1950 nur sehr wenige Verordnungen von Psychopharmaka gab (alle wichtigen Präparate wurden erst später entdeckt und auf den Markt gebracht), wird der rasante Aufstieg des Gebrauchs der Substanzen deutlich. Der Anstieg der Verschreibungszahlen ist bis heute ungebrochen. An der Spitze stehen die Antidepressiva. Die Zahl der Tagesdosen dieser Medikamente hat sich in den letzten 40 Jahren mehr als verzehnfacht. Wie lässt sich dieser hohe Gebrauch von Psychopharmaka erklären? Als Gründe können unter anderem das gegenwärtig dominierende biologische Modell der psychischen Störungen, die Zunahme der Anzahl der psychiatrischen Diagnosen,5 die sich verändernde Gesellschaft und der Lebensstil, sowie die sinkende Resilienz in der westlichen Welt genannt werden.

3. Einteilung der Psychopharmaka

Grundsätzlich werden Psychopharmaka nach ihrer Indikation in verschiedene Klassen eingeteilt. Allerdings muss man betonen, dass diese Einteilung idealisiert ist und im psychiatrischen Alltag nicht strikt eingehalten wird. Moderne Psychopharmaka, zum Beispiel aus den Gruppen der Antidepressiva und Neuroleptika, kommen häufig bei einer Vielzahl von psychischen Störungen zum Einsatz. In den folgenden Abschnitten werden die verschiedenen Präparate zunächst mit ihrem Wirkstoffnamen und dann in Klammern mit einem oder mehreren gebräuchlichen Handelsnamen aufgeführt. Viele Psychopharmaka sind mittlerweile auch als Generika erhältlich, wobei der Handelsname dann häufig den Wirkstoffnamen erhält (zum Beispiel Quetiapin-ratiopharm®). Zu beachten ist, dass die Handelsnamen von Präparaten mit dem gleichen Wirkstoff je nach Anbieter und Land oft unterschiedlich sind.

4. Antidepressiva

Antidepressiva sind das Flaggschiff der medikamentösen Behandlung psychischer Störungen. Sie kommen nicht nur bei Depressionen zum Einsatz, sondern auch bei vielen anderen Krankheitsbildern wie zum Beispiel bei Ängsten, sozialen Phobien, posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS), Panikstörungen, Zwangsstörungen, Bulimie, Persönlichkeitsstörungen und bipolaren Depressionen. In diesem Sinne werden sie manchmal als regelrechte „Allheilmittel“ selbst bei leichteren psychischen Problemen verschrieben. Bevorzugt werden heutzutage moderne Präparate. Alte Präparate wie die Trizyklischen Antidepressiva (zum Beispiel Amitriptylin (Saroten®), Imipramin (Tofranil®), Clomipramin (Anafranil®)) und die Monoaminoxidase-Hemmer (zum Beispiel Moclobemid (Aurorix®), Tranylcypromin (Jatrosom®)) werden nur noch selten eingesetzt. Bei schweren Depressionen sind sie jedoch wirksamer als die modernen Präparate (Selektive Serotonin Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs)). Im Folgenden sind die wichtigsten modernen Antidepressiva aufgeführt. Sie wurden alle nach 1980 in Deutschland zugelassen. Dies sind: Fluvoxamin (Fevarin®), Fluoxetin (Fluctin®), Citalopram/Escitalopram (Cipralex®, Escitalex®), Sertralin (Gladem®, Zoloft®), Paroxetin (Paroxedura®, Paroxat®, Seroxat®), Vortioxetin (Brintellix®), Venlafaxin (Efexor®, Trevilor®), Duloxetin (Duloxalta®, Cymbalta®), Mirtazapin (Remeron®) und Trazodon (Trittico®). Am beliebtesten sind Citalopram/Escitalopram, Sertralin und Venlafaxin, die zusammen etwa zwei Drittel der verschriebenen modernen Antidepressiva ausmachen. Wie sieht es mit der Wirksamkeit dieser Medikamente bei der Behandlung von Depressionen aus? In einer großen Meta-Analyse aus dem Jahr 2018, in der die Ergebnisse vieler klinischer Studien mit insgesamt mehr als 110 000 Patienten zusammengefasst wurden, zeigte sich eine mittlere Wirksamkeit, die jedoch nur wenig über der eines Placebos (Scheinmedikament ohne Wirkstoff) liegt. In einer großen klinischen Studie (STAR*D) des Nationalen Instituts für seelische Gesundheit der USA (NIMH) mit über 4000 Patienten untersuchte man die Wirksamkeit von Antidepressiva unter sehr realitätsnahen Bedingungen über einen längeren Zeitraum. Dabei erhielten alle Patienten zunächst das bekannte Antidepressivum Citalopram und wurden bei Nichtansprechen in bis zu drei weiteren Schritten auf andere Antidepressiva umgestellt. Oder sie bekamen zusätzlich andere Präparate mit einem unterschiedlichen Wirkmechanismus. Insgesamt zeigten in der ersten Behandlungsstufe (Citalopram) nur 26 % der Patienten eine Remission (Rückbildung) der depressiven Symptomatik. In den weiteren Behandlungsschritten nahm der Anteil der Patienten mit Remission kontinuierlich ab. Auffällig ist auch der hohe Anteil von Patienten, die wegen mangelnder Wirksamkeit oder starker Nebenwirkungen aus der Studie ausschieden, obwohl die Betreuung der Patienten während der Studie ausgesprochen gut war. Untersucht wurde ebenso die Frage, wie stabil die Wirkung über einen längeren Zeitraum ist.

„Alle Substanzen haben einen beträchtlichen Placeboeffekt und viele psychische Leiden eine natürliche Heilungstendenz, die beide fälschlicherweise auch der Wirkung des Medikaments zugeschrieben werden können.“

Am Ende des einjährigen Beobachtungszeitraums zeigten insgesamt nur noch 108 der 4041 Patienten (das heißt 2,7 %), die zu Beginn an der Studie teilgenommen hatten, eine anhaltende Remission. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die Wirksamkeit moderner medikamentöser Depressionstherapien unbefriedigend ist. Wie erklärt sich dann, dass viele Menschen mit Depressionen berichten, dass ihnen Antidepressiva geholfen haben? Umfangreiche Studiendaten zeigen, dass sich die Wirkung von Antidepressiva aus mehreren Komponenten zusammensetzt:
– natürlicher Krankheitsverlauf: 24 %,
– Placeboeffekt: 51 % und
– zusätzlicher Medikamenteneffekt: 25 %.
Der tatsächliche Effekt eines Antidepressivums beträgt also im Durchschnitt nur ein Viertel des beobachteten Gesamteffekts.6 Neben dem starken Placeboeffekt der Antidepressiva ist zu beachten, dass die meisten Depressionen einen gutartigen Verlauf haben und nach einigen Wochen oder Monaten von selbst, das heißt ohne Behandlung, aufhören. Verglichen mit einer Psychotherapie sind Antidepressiva ähnlich wirksam. Diese kritische Sichtweise, dass moderne Antidepressiva nur eine geringe Wirksamkeit haben, wird inzwischen auch von zahlreichen Psychiatern geteilt. Bemerkenswert ist, dass die „Leitlinie Unipolare Depression“ der deutschen psychiatrischen Fachgesellschaften zur Behandlung leichter und mittelschwerer Depressionen in erster Linie Psychotherapie empfiehlt.7 Neben ihrer bescheidenen Wirksamkeit weisen die modernen Antidepressiva einen weiteren Schwachpunkt auf: eine ganze Reihe von zum Teil schwerwiegenden Nebenwirkungen, die leider oft nicht die erforderliche Beachtung finden und vielen Betroffenen nicht hinreichend bekannt sind.8 Diese Nebenwirkungen sind keine seltenen Ereignisse, sondern treten bei einem beträchtlichen Anteil der Patienten auf. Besonders wichtige potentielle unerwünschte Wirkungen, die jedoch nicht bei jedem Antidepressivum auftreten, sind die Verursachung von Suizid und Aggression (besonders in den ersten Wochen der Einnahme), sexuelle Nebenwirkungen („genitale Anästhesie“), emotionale Abstumpfung, Auslösen einer manischen Phase, Akathisie (Sitz- und Stehunruhe) und das sogenannte Absetzsyndrom.9 Insbesondere Paroxetin und Venlafaxin sind dafür bekannt, dass das Absetzen oft problematisch ist.

5. Neuroleptika/Antipsychotika

Eine bekannte Psychiaterin bezeichnet Neuroleptika als „die bittersten Pillen“.10 Diese Medikamente kann man zu Recht so nennen, denn sie werden wegen ihrer Nebenwirkungen von vielen Patienten nur ungern eingenommen. Dabei ist zu beachten, dass dies nicht für alle Neuroleptika gleichermaßen gilt. Zudem hängt die Ausprägung der Nebenwirkungen stark von der eingesetzten Dosis ab. Die Wirkung der Neuroleptika auf Wahnvorstellungen, Halluzinationen und Denkstörungen beruht auf einer unspezifischen Symptomunterdrückung und geht mit einer Indifferenz (Gleichgültigkeit) gegenüber Gefühlen, Gedanken und Eindrücken einher. Insbesondere bei quälenden Wahnideen und psychotischen Ängsten kann dies durchaus als hilfreich und erwünscht erlebt werden. Patienten, die Neuroleptika einnehmen, berichten jedoch häufig, dass ihre Wahnvorstellungen oder Halluzinationen nicht völlig verschwinden. Sie werden aber nicht mehr als so belastend und beängstigend empfunden. Außerdem schützen sie vor äußerem Stress und erzeugen gewissermaßen ein „dickes Fell“. Wie stark diese Wirkung ist, hängt vom Präparat und vor allem von der Dosis ab. Sie sollte nur so hoch sein, dass der gewünschte Effekt erzielt wird. Bei einigen Neuroleptika (unten mit einem Stern* gekennzeichnet) treten bei Überschreiten einer bestimmten Dosis „extrapyramidale Symptome“ (EPS) auf, die sehr unangenehm sind. Dazu gehören akute Dystonien (unwillkürliche Muskelbewegungen), Rigor (Muskelsteifheit) und Tremor (Zittern). Diese Nebenwirkungen entsprechen zum Teil dem Krankheitsbild der Parkinson-Krankheit. Eine andere Gruppe von Neuroleptika (unten mit zwei Sternen** gekennzeichnet) verursacht keine oder nur wenig EPS. Dafür treten als unerwünschte Nebenwirkungen oft eine Sedierung und Stoffwechselstörungen auf, die sich in einer zum Teil drastischen Gewichtszunahme, Bluthochdruck und der Entstehung eines Diabetes Typ 2 äußern können (metabolisches Syndrom). Eine wichtige Nebenwirkung vieler Neuroleptika ist das sogenannte „Neuroleptikainduzierte dysphorische Syndrom“. Dabei handelt es sich um einen medikamentös erzeugten Zustand, der leicht mit der Negativsymptomatik einer Schizophrenie oder mit einer Depression verwechselt werden kann. Viele Patienten berichten, dass sie unter der Einnahme von Neuroleptika unter einer belastenden „emotionalen Abstumpfung“ leiden, bei der sie weder Freude noch Trauer empfinden können. In diesem Fall sollte nicht zusätzlich ein Antidepressivum oder ein weiteres Neuroleptikum eingenommen werden, sondern man sollte die Dosis reduzieren, ein besser verträgliches Präparat einnehmen oder das Neuroleptikum nach Möglichkeit ganz absetzen. Gebräuchliche Neuroleptika sind: Risperidon* (Risperdal®), Aripiprazol* (Abilify®, Arpoya®), Olanzapin** (Zyprexa®), Quetiapin** (Seroquel®), Haloperidol* (Haldol®), Cariprazin* (Reagila®), Ziprasidon (Zeldox®), Amisulprid* (Solian®) und Clozapin** (Leponex®). Die heutzutage am meisten verordneten Präparate sind Quetiapin, Olanzapin und Risperidon. Im Folgenden wollen wir einige interessante Ergebnisse der großen klinischen Studie CATIE, in der die Wirksamkeit und Nebenwirkungen von vier neueren „atypischen“ Neuroleptika (Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Ziprasidon) mit einem älteren (typischen) Neuroleptikum verglichen wurden, betrachten. In dieser realitätsnahen Studie erhielten insgesamt 1432 Patienten mit der Diagnose Schizophrenie über einen Zeitraum von 18 Monaten die üblichen Dosen der oben genannten Neuroleptika. Besonders bemerkenswert ist die Beobachtung, dass es keine signifikanten Unterschiede zwischen den fünf untersuchten Präparaten gab. Etwa drei Viertel der Studienteilnehmer schieden vorzeitig aus der Studie aus, insbesondere wegen mangelnder Wirkung oder unerwünschter Nebenwirkungen. Darüber hinaus mussten circa 15 % der Teilnehmer trotz der Einnahme der Neuroleptika wegen einer Verschlechterung ihres psychischen Zustandes hospitalisiert werden. Es wird oft behauptet, Neuroleptika würden nicht abhängig machen. Es ist jedoch so, dass viele Menschen nach längerer Einnahme Probleme mit dem Absetzen haben. Ein zu rasches Absetzen führt häufig zum Wiederauftreten psychotischer Symptome, die aber oft nicht Ausdruck der zugrunde liegenden Problematik sind, sondern eine Reaktion des Gehirns auf das plötzliche Fehlen des Neuroleptikums. Das Absetzen sollte daher immer langsam und in kleinen Schritten erfolgen. Eine langfristige Einnahme kann verschiedene schwerwiegende Folgen haben, die oft chronisch und therapieresistent sind. Dazu gehören Spätdyskinesien (das heißt unwillkürliche Muskelbewegungen wie Zucken, Tics, Grimassieren, Herausstrecken der Zunge und so weiter), Akathisie, Diabetes (vor allem bei Clozapin, Olanzapin und Quetiapin) und die sogenannte Supersensitivitätspsychose. Diese geht mit einer Verschlechterung der psychotischen Symptomatik trotz Neuroleptika einher und kann ein Absetzen des Präparates unmöglich machen.10-12 Neuroleptika sollte man nur bei starker psychomotorischer Erregung, Wahn und/oder Halluzinationen („Stimmen hören“) einsetzen. Bei quälenden Wahnvorstellungen, starken psychotischen Ängsten oder großer psychischer Erregung können sie sehr hilfreich sein (eine andere Möglichkeit sind Benzodiazepine). Einzelne Nebenwirkungen werden möglicherweise als psychische Probleme fehlinterpretiert. Die Dosis sollte so niedrig wie möglich sein und die Einnahmedauer so kurz wie nötig. Der Einsatz von Neuroleptika bei Kindern, Jugendlichen und älteren Menschen ist problematisch und sollte sehr zurückhaltend erfolgen.

6. Stimmungsstabilisierer/ Phasenprophylaktika

In diesem Abschnitt geht es insbesondere um die medikamentöse Behandlung von psychischen Störungen, die sich in periodisch wiederkehrenden Phasen von Manie und Depression äußern. Früher sprach man von „manisch-depressivem Irresein“ (MDI) und meinte damit wiederkehrende schwere Depressionen (Melancholie) und/oder Manien. Diese Krankheitsbilder waren sehr selten und so schwerwiegend, dass in der Regel eine stationäre Behandlung erforderlich war. Heute werden unipolare und bipolare Verläufe getrennt klassifiziert und meist nur bipolare Verläufe mit sogenannten „Stimmungsstabilisierern“, auch Phasenprophylaktika genannt, behandelt. Mit Ausnahme von Lithium setzt man die Medikamente dieser Gruppe auch zur Behandlung der Epilepsie ein. Die wichtigsten Stimmungsstabilisierer sind Lithium (Quilonum®, Hypnorex®, Lithiofor®), Valproat (Convulex®, Ergenyl®), Carbamazepin (Tegretal®) und Lamotrigin (Lamical®).
Die weitaus größte Bedeutung innerhalb dieser Medikamentengruppe hat Lithium, das in Form eines Salzes verabreicht wird. Bei der medikamentösen Behandlung der bipolaren Depression sollte Lithium das Mittel der Wahl sein. Leider ist dies in der Praxis nicht der Fall und viele Psychiater geben anderen Medikamenten (Neuroleptika und/oder Antidepressiva) den Vorzug. Lithium wirkt sowohl in akuten Phasen als auch prophylaktisch. Bei etwa einem Drittel der Patienten wird langfristig eine vollständige Beschwerdefreiheit erreicht. Bei unzureichender Wirkung oder schweren Nebenwirkungen kann Lithium durch Valproat, Carbamazepin oder Lamotrigin ersetzt werden. Insgesamt werden diese Medikamente zu wenig angewendet. Neuroleptika und Antidepressiva sind keine Stimmungsstabilisierer und sollten nicht die Mittel der ersten Wahl sein. Neuere Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass es einen fließenden Übergang zwischen den beiden Polen Manie und Depression gibt. Einige Menschen, deren psychisches Problem als Depression diagnostiziert wurde, haben auch einen mehr oder weniger großen Anteil an Manie (die sich oft nicht als Euphorie, sondern als Reizbarkeit äußert). In diesem Fall sollten Antidepressiva
vermieden und eine Behandlung mit Stimmungsstabilisierern durchgeführt werden. Lithium und Lamotrigin sind auch zur Behandlung und Prophylaxe von wiederkehrenden rein depressiven Phasen (Melancholie) gut geeignet. Die Behandlung der bipolaren Depression mit Antidepressiva bringt keinen Nutzen, ist aber mit erheblichen Risiken verbunden. Der langfristige Krankheitsverlauf kann negativ beeinflusst und manische Phasen ausgelöst werden.

7. Sedativa/Hypnotika

Die folgenden Arzneimittel werden insbesondere bei Erregtheit und Unruhe, Ängsten, Panikattacken und Schlaflosigkeit eingesetzt. An erster Stelle sind hier die sogenannten Benzodiazepine zu nennen. Dabei handelt es sich um eine alte Medikamentengruppe, die man seit etwa 60 Jahren verwendet. Früher wurden Medikamente wie Valium und Librium („Mutters kleine Helfer“) in großer Zahl zur Behandlung leichterer unspezifischer psychischer Störungen, ausgelöst durch Alltagsprobleme, verschrieben. Dazu gehören psychosomatische Beschwerden („vegetative Dystonie“), Angstzustände, Depressionen und Schlafstörungen. Benzodiazepine sind wirksame Medikamente, die man früher erfolgreich gegen verschiedene Formen von Angst und Depression, die sehr häufig gemeinsam auftreten, einsetzte. In den 80er- Jahren wurde ihr Abhängigkeitspotenzial erkannt und dann an ihrer Stelle die weniger wirksamen modernen Antidepressiva (SSRIs) verschrieben. In den folgenden Jahren ging die Zahl der Verordnungen von Benzodiazepinen stark zurück. Das Absetzen von Benzodiazepinen nach längerer regelmäßiger Einnahme kann sehr problematisch sein. Einige häufig verwendete Benzodiazepine sind Bromazepam (Bromazanil®), Oxazepam (Praxiten®, Adumbran®, Seresta®), Lorazepam (Tavor®, Temesta®), Alprazolam (Tafil®), Chlordiazepoxid (Librium®) und Diazepam (Valium®), wobei Lorazepam und Diazepam am häufigsten verordnet werden.4 Gesunder und ausreichender Schlaf ist für das psychische Wohlbefinden des Menschen sehr wichtig. Länger andauernde Schlaflosigkeit kann zu psychischen Problemen führen. Eine gute Schlafhygiene ist daher unerlässlich. Erst wenn alle Änderungen der Lebensgewohnheiten keinen Erfolg gebracht haben und die Schlafstörungen ein größeres Problem darstellen, sollte man in Absprache mit einem Arzt an eine medikamentöse Behandlung denken. Dem Ausbruch einer schweren psychischen Störung geht oft eine Phase der Schlaflosigkeit voraus. Diese Entwicklung lässt sich möglicherweise durch den kurzfristigen Einsatz von Schlafmitteln aufhalten. Als Hypnotika (Schlafmittel) werden heute meist die sogenannten „Z-Substanzen“ verordnet, zum Beispiel Zolpidem (Stilnox®, Bikalm®) und Zopiclon (Ximovan®, Imovane®). Der biochemische Wirkmechanismus ist der gleiche wie bei den Benzodiazepinen. Das Abhängigkeitspotenzial ist mit dem der Benzodiazepine vergleichbar. Zur Verbesserung des Schlafes werden auch sedierende Antidepressiva wie Doxepin, Mirtazapin, Trazodon oder Trimipramin verschrieben, was durchaus hilfreich sein kann. Sedierende Neuroleptika wie zum Beispiel Quetiapin sind als Schlafmittel nicht zu empfehlen. Eine andere Option ist der Einsatz von sedierenden Antihistaminika, die man meist rezeptfrei in einer Apotheke beziehen kann. Auch diese Präparate sollten nur kurzfristig und im Notfall zur Beruhigung und als Schlafmittel verwendet werden, zum Beispiel Diphenhydramin (Betadorm®, Halbmond®, Benocten®), Doxylamin (Hoggar®) und Hydroxyzin (Atarax®).

8. Alternativen zu Psychopharmaka

Pflanzliche Mittel (Phytopharmaka) wie Baldrian und Passionsblume werden oft als „sanfte“ Mittel zur Beruhigung und Schlafförderung empfohlen.13 Auch Johanniskrautpräparate (zum Beispiel Jarsin®) können bei leichten bis mittelschweren Depressionen hilfreich sein.7 Homöopathische Mittel, Schüssler-Salze und ähnliche Präparate der Alternativmedizin können aus christlicher Sicht nicht empfohlen werden.14 Bei einer saisonal abhängigen Depression („Winterblues“) erwies sich eine Lichttherapie als wirksam. Die entsprechenden Lampen kann ein Arzt verordnen, oder man kauft oder leiht sie in einer Apotheke. Klinische Studien zeigen, dass bei Depressionen und anderen psychischen Problemen Sport hilfreich ist. Eine gesunde Lebensweise mit ausreichend Schlaf, einer ausgewogenen naturbelassenen Ernährung, körperlicher Betätigung und guten Kontakten mit anderen Menschen tragen zur seelischen Gesundheit bei.

9. Abschließende Bewertung der Psychopharmaka und praktische Ratschläge

Allgemein kann man sagen, dass zu viele Menschen Psychopharmaka einnehmen, weil ihre Wirksamkeit geringer und die Nebenwirkungen und Risiken höher als angenommen sind. Die Dosis sollte immer so niedrig wie möglich und die Einnahmedauer nur so lang wie nötig sein. Die gleichzeitige Einnahme mehrerer Psychopharmaka ist mit erhöhten Nebenwirkungen und Risiken verbunden und nach Möglichkeit zu vermeiden. Der Einsatz dieser Substanzen bei Kindern und Senioren hat besondere Risiken, die sorgfältig abgewogen werden müssen. Die möglichen Langzeitfolgen einer Einnahme von Psychopharmaka sind besorgniserregend15 und dürfen nicht verharmlost werden. Bei psychotischer Angst, längerer Schlaflosigkeit, unerträglicher Niedergeschlagenheit, quälendem Wahn und Halluzinationen und wiederkehrenden Episoden von Depression und/oder Manie sind Psychopharmaka hilfreich und ihre Einnahme angezeigt. Es ist wichtig festzuhalten, dass der Anteil der Menschen, die im Laufe ihres Lebens an einer schweren psychischen Störung („endogene Psychosen“, das heißt Melancholie, Manie, Schizophrenie, Bipolare Störung) erkranken, nur gering ist. Das bedeutet, dass der weitaus größte Teil der psychisch Erkrankten eher an funktionellen Störungen leidet, die keine Krankheit im eigentlichen Sinne darstellen. Da Psychopharmaka oft nicht die erhoffte Wirkung zeigen, wird versucht, durch Wechsel auf andere Präparate der gleichen Gruppe, Erhöhung der Dosis, Kombination mehrerer Substanzen der gleichen Gruppe oder Hinzunahme von Medikamenten aus anderen Gruppen (zum Beispiel Neuroleptika bei Depressionen) doch noch die gewünschte Wirksamkeit zu erzielen. Dieses „Ausprobieren“ kommt in der Praxis häufig vor, hat aber wenig Aussicht auf Erfolg, wie sich bei der Besprechung der Ergebnisse der STAR*D-Studie zeigte. In dem Buch „Antidepressiva – Wie man die Medikamente bei der Behandlung von Depressionen richtig anwendet und wer sie nicht nehmen sollte“ von dem Psychiater Prof. Bschor werden die verschiedenen Strategien der Depressionstherapie kritisch diskutiert.3 Mirtazapin und Trazodon wirken in niedriger Dosierung beruhigend und schlaffördernd und sind diesbezüglich hilfreich. Entscheidet man sich für die Medikamente, ist es wichtig, die Einnahme und einen Absetzplan mit dem Arzt zu besprechen. Vor häufigem Wechsel und Kombinationen von Psychopharmaka („Ausprobieren“) muss gewarnt werden. Dies führt meist nicht zum Erfolg. In jedem Fall sollte der Arzt einen sinnvollen Behandlungsplan vorlegen, dem der Patient zustimmen kann. Eine langfristige Einnahme (das heißt über Jahre) bedarf besonderer Gründe und sollte nicht ohne Absetzversuche erfolgen. Das Buch Gott ist mehr als genug von Jim Berg enthält zwei Zeugnisse von gläubigen Frauen, die jahrelang Psychopharmaka eingenommen haben, dann aber einen besseren Weg fanden.16 Dieses Buch möchten wir als seelsorgerliche Hilfe für Betroffene empfehlen. Für Interessierte steht eine ausführlichere Abhandlung (66 Seiten) über Psychopharmaka mit vielen kommentierten Literaturhinweisen zur Verfügung.17

8. Biblisch-seelsorgerliche Aspekte

Psychisches Leiden ist so alt wie die Menschheit und gehört, wie körperliche Krankheit und Tod, zum Leben dazu. Im Wort Gottes finden wir Depressionen, Ängste, psychosomatische Probleme und Wahnsinn (5. Mose 28,28; Daniel 4,29–34; 1. Samuel 21,16). Der von Gott geschaffene Mensch ist eine Einheit von Körper und Geist (oder auch Seele). Zwischen diesen Teilen bestehen enge Beziehungen. So wie ein betrübter Geist körperliche Leiden auslösen kann (psycho-somatisch), ist es auch möglich, dass sich körperliche Krankheiten auf den Zustand des Geistes auswirken (somato-psychisch). Es gibt nicht nur körperliche, sondern auch seelische Schmerzen. Diese können ganz unterschiedlicher Art und Intensität sein. Seelische Schmerzen können unerträglich stark sein und Menschen in den Suizid treiben. Wie geht man mit solchen Schmerzen in rechter Weise um? Für Christen sollte klar sein, dass alle Umstände des Lebens einen Sinn haben und Teil von Gottes Plan und dem, was er zulässt, sind. Hiob sagte in seinem großen Leid zu seiner Frau: „Wir sollten das Gute von Gott annehmen, und das Böse sollten wir nicht auch annehmen?“ (Hiob 2,10) Deshalb gilt es, alles Leid in unserem Leben zuerst aus der Hand Gottes anzunehmen und ein Ja dazu zu haben. In dieser Situation ist es wichtig, als erstes nach Gott und seinen Gedanken zu fragen. Von König Asa lesen wir: „Und Asa wurde krank an seinen Füßen im 39. Jahr seines Königreichs, und seine Krankheit war sehr schwer; doch suchte er auch in seiner Krankheit nicht den HERRN, sondern die Ärzte“ (2. Chronik 16,12; vergleiche Lukas 8,43). Asa liebte den Herrn, aber in dieser leidvollen Situation traf er die falsche Entscheidung. Das sollte uns eine Warnung sein. Es ist die Erfahrung vieler Kinder Gottes, dass sie in schwierigen Situationen und in großem Leid Gott in besonderer Weise kennengelernt haben. Gott kann im Leid besonders durch Sein Wort zu uns reden (Psalm 119,143). Das geistliche Leben wird dadurch belebt und gestärkt. Durch das Leid ist uns die Möglichkeit gegeben, uns selbst und unsere Motive, Gott und auch unsere Mitmenschen besser kennenzulernen. Auf die Frage nach dem Warum des Leidens finden wir oft keine Antwort und bei längerer Dauer sind Vertrauen, Hoffnung und Geduld gefragt (vergleiche Lukas 8,43 und Lukas 13,11). In Gottes Plan hat alles seine Zeit (Prediger 3,1–8; 1. Petrus 5,6), auch das Heilen (Prediger 3,3). Wie schön ist es, wenn ein Kind Gottes bekennen kann: „Siehe, zum Heil ward mir bitteres Leid“ (Jesaja 38,17). Selbst erlebtes Leid und erfahrene Hilfe Gottes kann auch für andere zum Segen werden: „Damit wir die zu trösten vermögen, die in allerlei Bedrängnis sind, durch den Trost, mit dem wir selbst von Gott getröstet werden“ (2. Korinther 1,4). Nach Gottes Gedanken soll Sein Kind, das leidet, in der Not nicht allein sein. Dies ist ein Aspekt, der uns die Wichtigkeit der örtlichen Gemeinde vor Augen führt. In Galater 6,2 heißt es: „Einer trage des anderen Lasten, so sollt ihr das Gesetz des Christus erfüllen!“ Verständnis, Trost und Ermutigung sind Balsam für die leidende Seele. Der Auftrag Gottes ist klar: „Wir ermahnen euch aber, Brüder: Verwarnt die Unordentlichen, tröstet die Kleinmütigen, nehmt euch der Schwachen an, seid langmütig gegen jedermann!“ (1. Thessalonicher 5,14) Unter Kleinmütigen und Schwachen dürfen wir sicher auch Menschen mit seelischen Problemen und Nöten verstehen. In diesem Dienst kommt dem Wort Gottes eine besondere Rolle zu: „Wie gut ist ein Wort, das zur rechten Zeit gesprochen wird!“ (Sprüche 15,23; vergleiche Sprüche 25,11) In der Heiligen Schrift werden mehrfach Ärzte erwähnt. Lukas, der Verfasser des dritten Evangeliums und der Apostelgeschichte, war Arzt (Kolosser 4,14). Auch von Medizin, zum Beispiel Balsam, ist die Rede (Jeremia 8,22; 51,8). In 1. Timotheus 5,23 wird Timotheus angewiesen: „Trinke nicht mehr nur Wasser, sondern gebrauche ein wenig Wein um deines Magens willen und wegen deines häufigen Unwohlseins.“ Im Zusammenhang mit unserem Thema kann man Wein auch als sanftes Psychopharmakon betrachten (Sprüche 31,6). Es ist also nicht falsch, zur rechten Zeit einen Arzt aufzusuchen, und es ist auch keine Sünde, Psychopharmaka einzunehmen. Aber letztlich sollen wir unser Vertrauen nicht auf Menschen und Medikamente setzen, sondern auf den lebendigen Gott (Jeremia 17,5; Sprüche 3,5). Gott allein kann heilen – der Arzt und seine Therapien sind nur Hilfsmittel. So wie manche körperlichen Schmerzen auch mit den stärksten Schmerzmitteln nicht verschwinden, so können auch seelische Leiden trotz aller Medikamente, die keine Wundermittel sind und ihre klaren Grenzen haben, bestehen bleiben. Erinnern wir uns in diesem Zusammenhang an die Verheißung des Wortes Gottes: „Denn ich bin überzeugt, dass die Leiden der jetzigen Zeit nicht ins Gewicht fallen gegenüber der Herrlichkeit, die an uns geoffenbart werden soll. […] Denn wir wissen, dass die ganze Schöpfung mitseufzt und in Wehen liegt bis jetzt; und nicht nur sie, sondern auch wir, die wir die Erstlingsgabe des Geistes haben, auch wir erwarten seufzend die Sohnesstellung, die Erlösung unseres Leibes“ (Römer 8,18.22–23). Ja, es wird der Tag kommen, von dem es heißt: „Und Gott wird abwischen alle Tränen von ihren Augen, und der Tod wird nicht mehr sein, weder Leid noch Geschrei noch Schmerz wird mehr sein; denn das Erste ist vergangen. Und der auf dem Thron saß, sprach: Siehe, ich mache alles neu!“ (Offenbarung 21,4–5)

[1] Wikipedia, Psychopharmakon (o. J.) https://de.wikipedia.org/wiki/Psychopharmakon
[2] Moncrieff, A Straight Talking Introduction to Psychiatric Drugs. The Truth About How They Work and How to Come Off Them. PCCS Books 2021
[3] Bschor, Antidepressiva. Wie man die Medikamente bei der Behandlung von Depressionen richtig anwendet und wer sie nicht nehmen sollte. Südwest 2018
[4] Ludwig, Mühlbauer & Seifert, Arzneiverordnungs-Report 2022. Springer 2023
[5] Frances, Normal. Gegen die Inflation psychiatrischer Diagnosen. DuMont Buchverlag 2014
[6] Kirsch, Listening to Prozac but hearing placebo: A meta-analysis of antidepressant medication. Prevention & Treatment, 1(2): Article 2a (1998) https://pdfs.semanticscholar.org/2e38/26a18b32d3e029400df21eae5298a02d7985.pdf
[7] DGPPN, Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression, Springer (2015) https://www.leitlinien.de/themen/depression/pdf/depressionvers3-2-lang.pdf
[8] Ansari, Unglück auf Rezept. Die Anti-Depressiva-Lüge und ihre Folgen. Klett-Cotta 2019
[9] Fava, Antidepressiva absetzen. Anleitung zum personalisierten Begleiten von Absetzproblemen. Schattauer 2023
[10] Moncrieff, The Bitterest Pills. The Troubling Story of Antipsychotic Drugs. Palgrave Macmillan 2013
[11] Healy, Psychiatric Drugs Explained. Elsevier 2023
[12] Chouinard, Samaha, Chouinard, et al. Antipsychotic-Induced Dopamine Supersensitivity Psycho-sis: Pharmacology, Criteria, and Therapy. Psychother Psychosom 86(4):189-219 (2017) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28647739/
[13] Wormer, Natürliche Antidepressiva. Sanfte Wege aus dem Stimmungstief. Mankau Verlag 2022
[14] Pfeifer, Gesundheit um jeden Preis? Alternative Medizin und christlicher Glaube. Brunnen Verlag 2008
[15] Whitaker, Anatomy of an Epidemic. Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America. Crown 2011 Die deutsche Ausgabe (Titel: Anatomie einer Epidemie) erscheint voraussichtlich im Oktober 2024.
[16] Berg, Gott ist mehr als genug. Grundlagen für eine ruhige Seele. Impact 2018 Die beiden erwähnten Zeugnisse findet man auch hier: https://biblische-lehre-wm.de/wp-content/uploads/Zeugnissevon-Jenny-und-Anne.pdf
[17] Schumacher, Psychopharmaka und Seelsorge. Script 2021 https://biblische-lehre-wm.de/wp-content/uploads/Psychopharmaka-und-Seelsorge-MSchumacher.pdf